保有個人データに関する申請書
太枠内のみご記入ください 御記入欄					年　　月　　日
ﾌﾘｶﾞﾅ				(いずれかに○を付けてください)
請求者御名前	㊞			ご本人　・　代理人
請求者御住所	〒
お電話番号	御自宅　　　　　−　　　　−　　　　　　携帯電話　　　　　−　　　　−
御請求の種別	情報の　開示　・　訂正　・　追加　・　削除　・　利用停止					(いずれかに○を  付けてください)
御請求内容詳細	開示等の対象者の御名前　　　：
	開示等の対象者の御住所　　　：
	開示等の対象者の御電話番号　：
	御請求の理由：
添付資料	運転免許証　　パスポート　　住民票　　戸籍謄抄本　　保険証　　委任状
(添付された資料に  ○を付けてください)	印鑑証明書　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
＊１　ご本人様からの御請求の場合、写真付身分証明書の写し、公的証明書原本　各１通が必要となります。 ＊２　代理人様からの御請求の場合、代理人様の写真付身分証明書の写し、公的証明書原本、委任状　各１通が必要となります
※事業者記入欄
受付番号					備考
対　　応	応諾　・　拒否　・　御本人様より取下
拒否理由
					管理責任者印	処理担当者印
通　　知	未了	（理由　　　　　　　　　　　）
	完了	（　　　　年　　　月　　　日）